de complicaties bij een knieprothese

Hoewel de operatie onder steriele omstandigheden wordt uitgevoerd (controle luchtstroom op de operatiekamer, dubbele operatiehandschoenen, antibiotica gedurende 24 uur, efficiënte operatie techniek, goede post-operatieve wondverzorging etc.) is de belangrijkste complicatie de postoperatieve infectie die in 0,9 % voorkomt. Een infectie dient zo spoedig mogelijk te worden herkend en behandeld onder andere door de knie te spoelen en antibiotica te geven. Indien een infectie binnen 6 weken na implantatie van de prothese wordt behandeld, kan de prothese behouden blijven. Indien de infectie later wordt herkend, moet de prothese soms worden verwijderd om na enkele knie spoelingen (totdat negatieve bacteriekweken zijn aangetoond) een prothese opnieuw te implanteren. De snelle diagnostiek met bepaling van onstekingsparameters in het bloed (bezinking, leucocyten en CRP, een acuut fase eiwit dat snel stijgende waarden vertoont bij een infectie) is erg belangrijk. Soms wordt een punctie verricht voor kweek. Het direct starten met antibiotica zonder zekere diagnose kan het beloop van een infectie in negatieve zin beïnvloeden. Het is belangrijk om een gesaneerd gebit te hebben alvorens een prothese te implanteren. Er mogen nergens wondjes op de huid voorkomen in verband met gevaar voor infectie!

Een situatie zoals op de foto aan de linker zijde wordt gelukkig uiterst zeldzaam gezien en dan ook vooral bij infecties met meerdere agressieve en antibiotica resistente bacteriën. Bij hardnekkige infecties (bij voorbeeld door resistente bacteriën) wordt sporadisch voor een arthrodese (operatief vastzetten) van de knie geopteerd. Op de foto rechts is de prothese in verband met een hardnekkige infectie verwijderd en zijn bovenbeen en onderbeen met elkaar gefuseerd. 

Van een acute infectie wordt gesproken als de infectie plaatsvindt binnen 3 maanden na de operatie. Van een subacute infectie wordt gesteld dat deze optreedt tussen 3 maanden en een jaar na operatie. Daarna spreekt men van een late infectie. De ontstekingsparameters (bezinking, leucocyten aantal en het CRP (C-Reactive Protein)) zijn meestal afwijkend maar bij de laaggradige infecties kunnen de waarden ook nauwelijks afwijkend zijn. Een skeletscan kan als onderzoek nuttig zijn bij de diagnostiek van een infectie.

Voor de andere meer algemene complicaties (trombose, bloeding, blaasinfectie, longinfectie e.d.) worden passende maatregelen genomen. Bij correctie van extreme as afwijkingen (vooral X-knie) treedt soms een tijdelijke uitval op van de zenuw die de voetheffers bedient (nervus peroneus). Deze uitval kan soms enige weken tot enkele maanden duren en herstelt meestal volledig. De orthopedisch chirurg zal er voor zorgdragen dat de knie volledig kan strekken na de operatie en de strekking is dan ook een belangrijke zorg in de periode direct aansluitend aan de operatie. Een strekbeperking is, na de infectie, de belangrijkste complicatie die indien hij blijft voortbestaan meestal leidt tot een afwijkend en vermoeiend looppatroon.

Na het implanteren van een knieprothese voelt de knie gedurende ongeveer een half jaar warm aan. Dit wordt niet veroorzaakt door een infectie of afstotingsreactie maar is een uiting van de “afkapselingsreactie” van de knie op het vreemde metaal en polyethyleen waaruit de prothese is samengesteld. Een afstotingsreactie komt uiterst zeldzaam voor met de moderne metaal legeringen.

Indien de geopereerde knie niet meteen of onvoldoende wordt geoefend, bestaat de kans op verstijving (artrofibrose) van de knie en soms is het noodzakelijk om de geopereerde knie in narcose door te bewegen. Zo'n knie wordt ook wel "angry knee" genoemd. Het is verstandig om hier niet te lang (liefst binnen 2 tot 3 maanden na operatie) mee te wachten. In ongeveer 5 tot 10 % van de knieprothesen blijven pijnklachten in het voorste gedeelte van de knie (patellofemorale gedeelte van de prothese) bestaan. Deze pijn is meestal gerelateerd aan inspanning en belasting. Een andere pijnbron bevindt zich aan de binnenzijde van de knie en wordt verklaard met het feit dat voor implantatie van een prothese en het corrigeren van de beenas de mediale collaterale band gedeeltelijk wordt losgemaakt. Deze pijn verdwijnt na enkele weken spontaan. Zie ook de rubriek "voortdurende pijnklachten na een operatieve behandeling".

Ten gevolge van de huidsnede ontstaat vrijwel altijd een verdoofd huidgebied aan de buitenzijde van het onderbeen. Dit veroorzaakt geen functionele klachten en in de loop van de tijd (maanden) wordt het verdoofde huidgebied kleiner. Soms maakt een knieprothese klikkende en knakkende geluiden. Dit wordt veroorzaakt door het tegen elkaar bewegen van de prothese componenten (metaal tegen polyethyleen) en is vooral aanwezig in de eerste maanden na operatie maar kan ook na 15 jaar nog worden bemerkt. Deze geluiden houden niet in dat de prothese wordt beschadigd. Zij verminderen naarmate de spierkracht en coördinatie toenemen.

Een luxatie (“uit de kom schieten”) van een knieprothese komt zelden voor in tegenstelling tot bij de heupprothese waar een luxatie in 2 tot 5 % kan voorkomen.

Ondanks het feit dat ongeveer 95 % van de knieprothesen meer dan 15 jaar goed functioneert, kan op termijn de prothese los gaan raken (loslating). Indien een loslating wordt geconstateerd op een röntgenfoto moet een revisie operatie worden verricht. Deze tweede operatie is vaak technisch moeilijker en leidt meestal tot een minder goed functioneel resultaat dan na de eerste operatieve behandeling. Meerdere revisie operaties zijn mogelijk maar de kans op een goed functioneel resultaat wordt bij elke operatie minder. De belangrijkste oorzaak is het verlies van botmassa om de prothese goed in te kunnen verankeren (Op de foto links zijn in de mergholte  stelen zichtbaar om extra verankering van de prothese te bewerkstelligen). Om deze reden wordt met enige terughoudendheid bij jonge patiënten (jonger dan 50 jaar) de indicatie tot een knieprothese gesteld. De conservatieve mogelijkheden worden altijd maximaal benut alvorens het besluit tot implantatie van een prothese te overwegen.

Ook in de prothesiologie geldt: de eerste kans is de beste kans! Niet zelden worden op de polikliniek patiënten gezien waar verschillende pogingen zijn gedaan om een klacht te verhelpen met onbevredigend resultaat. Alle operaties waren goed gepland behoudens de allereerste! De foto rechts met het "spoorwegnet van Utrecht" is hier een schrijnend voorbeeld van!

Een gelukkig ook niet veel voorkomende complicatie is de fractuur rond de prothese (periprothetische fractuur) die vrijwel altijd een operatieve behandeling vereist. Deze complicatie wordt soms gezien in het stadium dat het lopen zonder krukken nog onvoldoende is aangeleerd door de patiënt. Een dergelijke fractuur wordt meestal  veroorzaakt door een trauma (val) en kan de beoogde pijnvrije functie van de prothese negatief beïnvloeden.