Het patellofemoraal pijn syndroom

Inleiding

Het "voorste kniepijn syndroom" of patellofemoraal pijn syndroom

Er zijn in de orthopedie weinig aandoeningen zo controversieel als dit pijnsyndroom dat soms tot invaliderende klachten en beperkingen kan leiden. Daar tegenover wordt soms geen enkele objectiveerbare afwijking aangetoond in de diagnostiek of bij een kijkoperatie terwijl er wel degelijk klachten en beperkingen worden ervaren door de patiënt! Het pijnsyndroom dat vroeger bij jonge tieners vaak als 'groeipijn" werd geduid, wordt tegenwoordig beter begrepen. Soms liggen kraakbeenafwijkingen ten grondslag aan de klachten, een andere keer is het kraakbeen volledig gaaf en worden toch pijnklachten en krakende geluiden (crepitaties) bemerkt. Soms is het de veranderde sporing van de knieschijf (patella) die afwijkend is onder andere bij aangeboren vormafwijkingen in het patellofemorale gedeelte van de knie. Soms is spierzwakte de oorzaak van klachten. Er is ook een relatie aangetoond met klachten van de lage rug. Bijna 23% van de Nederlandse bevolking heeft deze klachten en de voornaamste groep zijn de adolescenten (29%) waarvan bijna 70% meisjes en (jonge) vrouwen. Dat zijn imposante cijfers!

Het pijnsyndroom is een uiting van een scala van oorzaken en er mag niet zonder meer worden gesteld dat de oorzaak altijd berust op afwijkingen van het kraakbeen van de patella. De typische presentatie van klachten is de pijn aan de voorkant van de knie die wordt bemerkt bij traplopen (vooral trap op), hurken, knielen, kruipen, fietsen met/tegen weerstand en het langdurig in één houding zitten, ook wel “theaterzit fenomeen” genoemd. Soms staan knisperende geluiden of een knappende of klikkende sensatie op de voorgrond, veelal is er naast de geluiden ook sprake van pijn die rond de patella wordt aangegeven. Soms gaan de klachten gepaard met een milde zwelling van de knie op basis van hydrops. Er dient altijd een uitvoerig onderzoek plaats te vinden om de oorzaak van het pijnsyndroom te achterhalen. Veelvuldig worden op de polikliniek orthopedie patiënten gezien die al meerdere operatieve behandelingen hebben ondergaan en die nog immer dezelfde klachten en beperkingen ervaren. Een operatieve behandeling is niet altijd de oplossing voor dit pijnsyndroom! Vaker verdient het aanbeveling een afwachtend beleid te voeren omdat de aandoening soms een "self-limiting" karakter kan hebben, althans dat werd tot recent altijd aangenomen. 30 tot 50% van de patiënten is niet pijnvrij na 5 tot 7 jaar ondanks ingestelde behandelingen (conservatief én operatief). Zelfs 50% van patiënten houdt klachten gedurende 5 tot 20 jaar. En krakende knieën of knieschijven berusten niet altijd op kraakbeenafwijkingen zoals op een MRI kan worden aangetoond in vergelijking met MRI's van patiënten die helemaal geen klachten hebben. Dat kenschetst meteen het probleem dat met grote regelmaat op de poliklinieken wordt gezien. Hypermobiliteit van gewrichten is wel aangetoond als predisponerende factor voor het patellofemoraal pijn syndroom. In deze rubriek worden de diverse oorzaken van het voorste kniepijn syndroom besproken.

Als voorbeeld van het voortschrijdend inzicht in de orthopedische behandeling van het patellofemoraal pijnsyndroom de foto van een thans 49 jarige vrouw die als 14 jarig meisje klachten had van pijn rond de knieschijf. In het verleden werd als eerste operatieve behandeling beiderzijds een zogenaamde laterale release gedaan, de Vierenstein operatie. Op 49 jarige leeftijd heeft deze dame het spoorwegnet van Utrecht aan littekens en is in de beide knieën veelvuldig (19x !) geopereerd. Beiderzijds is de knieschijf verwijderd en beiderzijds bevindt zich een knieprothese in situ die ook beiderzijds al eens is gereviseerd. Op de vraag of de operatieve behandelingen geleid hebben tot een pijnvrije functie werd ontkennend geantwoord. Zij heeft nog immer de klachten die zij op 14 jarige leeftijd heeft geuit. Wachten tot het eind van de groei met een conservatief beleid had deze malheur wellicht kunnen voorkomen. Daarom moet een uitgebreide analyse van de mogelijke oorzaken van de pijn worden gedaan en moet alleen in uiterste noodzaak, met een duidelijke diagnose, tot een operatieve behandeling worden besloten.