De oorzaken
A) Houdingsafwijkingen
Bij een doorgezakt mediaal lengtegewelf van de voet (platvoet) draait het onderbeen naar binnen (kneeing-in) en wordt een X-stand in de knie geaccentueerd. Deze stand van de voet, ook wel hyperpronatie stand van de voet genoemd, kan soms pijnklachten in het patellofemorale gewricht uitlokken. Correctie van het lengtegewelf van de voet met een inlay (steunzool) kan de klachten in de knie verminderen. Ook bij de voeten met hoge wreef (holvoet) worden de krachten bij bij voorbeeld hardlopen over een beperkt traject van de voet opgevangen wat tot overbelasting van de patella kan leiden. Goed verende loopschoenen kunnen deze klachten bij duurlopers verminderen.
Een X-been, dat vooral bij meisjes in de tienerleeftijd wordt gezien, kan ook een oorzaak van de klachten zijn. De hoek tussen de op de patella werkende quadriceps spieren en de kniepees is dan toegenomen ten gevolge waarvan de patella meer naar buiten wordt getrokken en deze asymmetrische druk op de patella kan pijn veroorzaken. Op de foto is goed te zien dat de patella naar buiten is verplaatst (lateralisatie) en ook de neiging heeft te kantelen (tilting). Bij de verdere groei verdwijnen de klachten meestal spontaan. In de leeftijd van 10 tot 18 jaar is een x-been overigens normaal. De foto links toont de naar de buitenzijde verschoven knieschijf zoals kan worden vastgesteld bij een arthroscopie.
Hoewel niet aan houding gerelateerd kan ook spierzwakte van de bovenbeenspieren en onderbeenspieren klachten veroorzaken. In het bijzonder de quadriceps is verantwoordelijk voor een goede sporing van de patella. Bij de “runner’s knee” ondervindt de patella een naar buiten gerichte kracht door een verkorting van de peesplaat aan de buitenzijde van het bovenbeen (tractus iliotibialis zie foto). Ook zwakte van de heupspieren aan de binnenzijde van het bovenbeen (adductoren) kunnen de stabiliteit in het patellofemorale gewricht beïnvloeden. Verkorte hamstrings aan de achterzijde van het bovenbeen, die bij intervalsporten zoals voetbal en hockey veelvuldig wordt gezien, kunnen de drukkrachten in het patellofemorale gewricht ook vergroten en oorzaak van pijnklachten zijn. Het trainen van de zwakke spieren en het verlengen van de verkorte spieren kan de klachten verminderen. De fysiotherapie speelt hierin een belangrijke rol.
B) Anatomische afwijkingen
Bij een vormafwijking van de knieschijf (dysplasie) worden ook klachten gezien, maar een dysplasie is niet a-priori altijd de oorzaak van klachten. De vorm van de patella is meestal gelijk aan de vorm van de groeve aan de voorzijde van het bovenbeen (de trochlea femoris). Op de röntgenfoto rechts is de congruentie goed te zien.
Dit correspondeert met de bevindingen tijdens een arthroscopie zoals op de foto links zichtbaar is.
Dysplasie wordt gegradeerd in categorieën genoemd naar Wiberg. Bij de graad III dysplasie van Wiberg is het binnenste of mediale facet van de patella onderontwikkeld. Een hoogstand van de patella (patella alta) gaat soms gepaard met verhoogde beweeglijkheid van de patella en in buiging wordt de patella moeizaam “gevangen” in de groeve van het bovenbeen (trochlea) waarin de patella spoort. Ook de trochlea kan een dysplasie vertonen. In plaats van een geul waarin de patella glijdt is sprake van een horizontaal vlak waarop de patella niet goed kan sporen. Dit is een belangrijke oorzaak van instabiliteit in het patellofemorale gewricht. Op de foto rechts is de vlakke trochlea goed herkenbaar.
Het tegenovergestelde is de laagstand van de patella (patella infera of baja) waarbij juist in gebogen stand van de knie de druk in het gewricht toeneemt en aldus een oorzaak kan zijn voor pijnklachten.
Pijnklachten kunnen ook worden veroorzaakt door een aanlegstoornis van de patella, de patella bipartita (tweedelige patella, zie foto) waarbij het bovenste kwadrant aan de buitenzijde los lijkt te zitten van het overige deel van de patella op botniveau en meestal niet op kraakbeen niveau. Om die reden wordt bij inspectie van de achterzijde van de knieschijf meestal geen afwijking gezien tijdens een kijkoperatie. De afwijking komt bij 2% van de bevolking voor (mannen meer dan vrouwen) en wordt vaak bij toeval ontdekt.
De afwijking komt vaak dubbelzijdig voor. Soms bestaat de patella zelfs uit meerdere delen (patella tripartita of multipartita). De afwijkende vorm van de patella wordt soms aangezien voor een fractuur (trauma?) maar behoeft meestal geen behandeling. Als de patella bipartita wel (pijn)klachten veroorzaakt, kan na een aanvankelijk conservatieve behandeling (fysiotherapie, sportaanpassing, behandeling met een pijnstiller/ontstekingsremmer) het losse fragment operatief worden verwijderd. Meestal wordt een skeletscan gemaakt om activiteit van het bipartite fragment aan te tonen en meer zekerheid over de diagnose te krijgen alvorens te opereren.
Soms is er aan de ene zijde sprake van een patella bipartita en aan de andere zijde een patella tripartita zoals op de foto rechts is te zien bij de rode pijlen.
Sporadisch wordt een botkern gevonden aan de onderzijde van de knieschijf. Deze botkern geeft meestal geen klachten maar als er klachten zijn bij hurken of knielen kan de botkern worden verwijderd. Dit geschiedt met een kleine huidsnede. Op de MRI is de afgeronde botkern goed zichtbaar (pijl).
C) Traumatische afwijkingen
Bij een val op de gebogen knie of het stoten van de knie tegen een voorwerp kan het kraakbeen van de knieschijf beschadigen. Op de MRI van de knie is bij de gele pijl de focale kraakbeen beschadiging goed herkenbaar. Een dergelijke focale kraakbeen afwijking hoeft niet altijd klachten te veroorzaken. Bij kniebelastende sporten worden dergelijke beschadigingen soms bij toeval ontdekt, bij voorbeeld bij verdenking op letsel van de meniscus of de voorste kruisband. Soms is er sprake van een fractuur van de patella doorlopend tot in het kraakbeenoppervlak (foto). Er is dan natuurlijk sprake van een acuut begin van de klachten in tegenstelling tot de oorzaken genoemd onder A) en B). Dat geldt ook voor een scheur van de kniepees of rectuspees. Een dergelijke scheur ontstaat vaak door een sprong van hoogte of bij het missen van een traptrede. Bij het lichamelijk onderzoek kan de knie niet tegen weerstand gestrekt worden.
Op de foto is de hoogstand van de patella duidelijk zichtbaar. De pijl op de röntgenfoto geeft het kleine botfragment aan dat nog aan de kniepees vastzit. Dit letsel moet zo spoedig mogelijk geopereerd worden. Ook de patient met een onderbeensfractuur die behandeld wordt met een zogenaamde intra-medullaire pen, die langs de patellapees in de mergholte van het scheenbeen wordt ingebracht, kan klachten hebben van pijn in het voorste compartiment van de knie. Dit is vooral door litteken reactie en vindt zijn oorsprong in het vetlichaam van Hoffa dat achter de kniepees ligt. Op de foto links is het afwijkende signaal op de MRI in de rode cirkel goed herkenbaar.
Afhankelijk van de ernst van een kraakbeenbeschadiging (diepe verse kraakbeenletsels hebben een betere genezingstendens dan oppervlakkige letsels, oudere kraakbeenletsels hebben nauwelijks tot geen genezingstendens, zie ook onder kraakbeen) wordt het beleid bepaald voor behandeling. Een artroscopische nettoyage kan soms klachten verbeteren maar in het algemeen moet gesteld worden dat grote terughoudendheid moet worden betracht bij het verwijderen van beschadigd kraakbeen op mechanische wijze. Tegenwoordig worden onregelmatige en beschadigde vlakken met een multi-electrode warmte instrument behandeld (thermische behandeling of co-ablatie). Het beschadigde kraakbeen oppervlak wordt wat compacter (vergelijk het effect van een marchmellow in een vuurtje). Soms is de kraakbeenschade een optelsom van veelvuldige kleine traumata zoals tijdens sportbeoefening waarbij lichaamscontact plaatsvindt. Denk hierbij aan voetbal, rugby en vechtsporten. De foto rechts toont een fors beschadigd gewricht tussen knieschijf (patella) en bovenbeen (trochlea femoris).
Een luxatie van de patella (uit de kom schieten) kan kraakbeenschade veroorzaken en indien niet adequaat behandeld kan een dergelijke conditie ook de oorzaak zijn van recidiverende instabiliteitklachten die ook weer een oorzaak kunnen zijn voor pijn. Een patella luxatie veroorzaakt veel pijnklachten. Op een MRI is de mogelijke schade na repositie goed te zien en is duidelijk waarom er voor een periode van 6 weken wordt geïmmobiliseerd met gipskoker of brace.
Bij een luxatie van de patella ontstaat in 90% van de gevallen een letsel van de band aan de binnenzijde (mediaal patellofemoraal ligament)(zie foto) die in het merendeel der gevallen met conservatieve behandeling geneest. Er is dan ook geen indicatie om dit ligament direct te herstellen na een eerste luxatie van de knieschijf. Alleen bij de recidiverende luxaties (ongeveer 40 % recidiveert) kan overwogen worden het ligament te herstellen teneinde de stabiliteit te verbeteren en de kans op blijvende instabiliteit te verkleinen. Deze reconstructie wordt verricht met een hamstring pees (gracilispees) of met de eigen rectuspees op een minimaal invasieve manier. De verschillende technieken staan afgebeeld op de onderstaande foto's. Kijk voor meer informatie over de behandelopties bij de rubriek "patellofemorale instabiliteit".
Een oorzaak van zwelling en soms pijn die vooral bij (top)sporters wordt gezien en die het gevolg is van "schavend" letsel tegen de huid ter hoogte van de binnenzijde van het bovenbeen is het Morel-Lavallee letsel. Een holte gevuld met bloed (en later met sereus vocht) geeft weinig functionele klachten maar kan soms gepaard gaan met voorste kniepijn. De zwelling die tussen onderhuid en spiervlies ligt (meestal ter hoogte van de vastus medialis spier) kan met een MRI goed worden aangetoond. Op de MRI is de beschadiging doorgaans goed herkenbaar. De behandeling bestaat uit een punctie met verwijdering van het vocht. Soms is een injectie met een antibioticum (Doxycycline) noodzakelijk om een sclerodese (verkleving) te bewerkstelligen. Deze lesie wordt in Nederland door de sportarts behandeld.
D) Overbelasting
Intensieve sportbeoefening is soms de oorzaak voor klachten rond de patella. Vooral intensieve sportbeoefening bij het groeiende kind kan pijnklachten veroorzaken die wanneer de intensiteit en frequentie van de sportbeoefening wordt verminderd ook weer spontaan verminderen.
Een bekend syndroom dat bij intensief sportende kinderen in de tienerleeftijd en zelfs jonger voorkomt, is het Sinding Larsen Johansson syndroom waarbij trekkrachten aan de onderpool van de patella aldaar pijnklachten veroorzaken. Vaak zijn deze pijnklachten zo hevig dat sportbeoefening nauwelijks mogelijk is. Absolute rust is de remedie tot de symptomen meestal zonder verdere behandeling spontaan in de tijd verdwijnen. Op de röntgenfoto (links) zijn soms kleine botfragmentjes zichtbaar ter plaatse van de onderpool van de patella.
Een weekje onvoorbereid skiën of wandelen in de bergen is ook een voorbeeld van overbelasting van het patellofemorale gewricht. Daarnaast is ook overgewicht een oorzaak van patellofemorale pijnklachten!
Incidenteel kan een stressfractuur van het onderbeen gelegen vlak onder de knie klachten en beperkingen veroorzaken die lijken op het voorste kniepijn syndroom. Een stressfractuur is het gevolg van meestal langdurige overbelasting (of surmenage). Op een gewone röntgenfoto is de fractuur goed herkenbaar maar een MRI geeft meestal zekerheid over de diagnose. De behandeling is altijd conservatief en het kan vaak maanden duren voordat de klachten en beperkingen van een stressfractuur verminderen. Dat is erg frusterend voor een duursporter bij wie de fractuur meestal voorkomt. Naast de fractuurlijn is op een MRI ook vaak sprake van botoedeem. De mate van botoedeem correleert vaak met de ernst van de klachten en beperkingen.
E) Overige oorzaken
Patellofemorale pijn of beter gezegd "voorste kniepijn" moet worden gedifferentieerd van andere oorzaken die klachten rond de patella kunnen veroorzaken:
Het Plica syndroom kan soms klachten veroorzaken langs de binnenzijde van de knieschijf. Bij zorgvuldig knieonderzoek kan een plica (verdikte slijmvliesplooi) soms gevoeld worden als een verspringende band. Een plica kan naast pijnklachten rond de knieschijf ook mechanische klachten veroorzaken door inklemming tussen knieschijf en de binnenvoorzijde van het bovenbeen. Door inklemming kan soms ook kraakbeenschade ontstaan. De plica heeft geen daadwerkelijke functie in de knie en kan bij een kijkoperatie eventueel worden gekliefd en/of verwijderd. Op een MRI is een plica meestal goed herkenbaar.
De Jumper’s knee (of apexitis patellae) is een overbelastingsklacht bij springers zoals bij volleybal, basketbal en sprinters. De pijn is dan gelokaliseerd ter plaatse van de onderpool van de patella ter plaatse van de aanhechting van de kniepees. Op een MRI kan de afwijking worden aangetoond (zie foto's). De pijl geeft het afwijkende gedeelte in de pees aan. Meestal is geen operatieve behandeling nodig. De benaming moet eigenlijk een "Lander's Knee" zijn omdat met name het landen op de knie de pijnklachten veroorzaakt.
De behandeling van deze overbelastingsklacht is vrijwel altijd conservatief. Daarbij speelt de fysiotherapeut een belangrijke rol. Shockwave therapie, een patella bandje, een behandeling met ACP injecties (zie ook bij "kraakbeen" , conservatieve behandeling) door de sportarts zijn enkele van de beschikbare behandel opties. Er is ook een relatie aangetoond tussen de Jumper's Knee en lage rugklachten. Als na een jaar conservatief beleid de klachten niet verminderen, kan een operatieve behandeling worden overwogen. Er zijn hiervoor diverse opties.
Pijnklachten kunnen overigens ook ter plaatse van de bovenpool van de patella voorkomen nabij de aanhechting van de quadricepspees.
Een tendinose van de patellapees veroorzaakt door overbelasting (duurloop) kan pijn geven in het hele traject van de patellapees. Het strekken van de knie tegen weerstand provoceert de klachten. De tendinose komt vaker voor op middelbare leeftijd (40-60 jaar).
Bij kinderen (vooral jongens) in de leeftijd van 10 tot 15 jaar komt de ziekte van Osgood-Schlatter voor waarbij de pijn zich vooral bevindt ter plaatse van de aanhechting van de kniepees aan het onderbeen (tibia). Vaak is er sprake van trekkrachten op een botkern (apofyse) die in 5% van de gevallen niet fuseert met het onderbeen. Vooral het knielen provoceert pijn. Deze aandoening gaat gepaard met een zwelling nabij de aanhechting van de kniepees die meestal blijft bestaan ondanks het feit dat de klachten meestal binnen een jaar spontaan verdwijnen. Op de foto is bij de rode pijl de niet gefuseerde botkern (apofyse) goed herkenbaar. Soms wordt deze botkern operatief verwijderd als de groei is beëindigd en wordt de prominerende botpunt afgevlakt. Het is niet altijd noodzakelijk om de sportbeoefening te staken en volledige rust te houden. De intensiteit en frequentie van de sportbeoefening wordt aangepast aan de ernst van de klachten. Lokale koeling na inspanning en een ontstekingsremmer kunnen de pijnklachten in gunstige zin beïnvloeden. Op oudere leeftijd worden de restverschijnselen van een niet verbeende apofyse, al of niet gefragmenteerd, soms bij toeval ontdekt. De patiënt heeft dan doorgaans alleen beperkingen met knielen maar geen pijnklachten meer. Op de foto is een gefragmenteerde botkern zichtbaar.
Ook een beperkte beweeglijkheid van de enkel of voet (de grote teen) kan het afwikkelen van de voet tijdens lopen hinderen en overbelastingsklachten in de knie veroorzaken.
Een ontsteking van de slijmbeurs die voor de patella ligt (bursa prepatellaris) kan klachten veroorzaken die lijken op het patellofemoraal pijnsyndroom maar de knie is dan veelal rood en warm. Deze bursitis wordt onder andere gezien bij patiënten die langdurige knielende activiteiten hebben verricht (vloer leggen of boenen). Als de bursa niet ontstoken is, hoeft de zwelling geen pijnklachten te veroorzaken en zijn er alleen mechanische klachten bij knielen. Soms zijn de klachten van cosmetische aard en kan de bursa operatief worden verwijderd (recidiefkans 10-15%). Meestal is de cyste dan ook al eens met een naald leeggezogen.
Bij duurlopers komt soms pijn voor aan de buitenzijde van de knie net boven de buitenste gewrichtspleet De peesplaat aan de buitenzijde van het bovenbeen rolt bij hardlopen over het bovenbeen heen en kan de oorzaak zijn van een slijmbeurs die zich daar ontwikkelt (Runner's knee of tractus iliotibialis frictie syndroom). Op de MRI is de slijmbeurs rood omcirkeld. Gedoseerde rust en soms een lokale injectie met corticosteroiden kunnen de slijmbeurs irritatie tot rust brengen of doen verdwijnen.
Na een operatieve behandeling van de knie (bij voorbeeld een voorste kruisbandoperatie of meniscusoperatie) kan het kapsel verstijven of kan het bloed dat zich na een operatie in de knie bevindt de oorzaak zijn van verlittekening ten gevolge waarvan de beweeglijkheid van de patella, die als een sesambot in het strekapparaat en het kapsel ligt, vermindert. Deze verlittekening of artrofibrose wordt ook als complicatie bij de totale knieprothese besproken (zie ook artrose).
Een geïsoleerde artrose van het patellofemorale gewricht (zie ook de rubriek "artrose") kan ook een oorzaak zijn van voorste kniepijn. Op de foto's rechts is een artrose van het buitenste facet van de patella te zien in combinatie met een patella bipartita (zie boven). Verwijdering van het bipartite fragment en het buitengedeelte van de knieschijf (laterale hemifacetectomie) verminderde hier de klachten aanzienlijk. De voorspelbaarheid van het effect van deze operatie is moeilijk te bepalen.
Op de foto links een dubbelzijdige artrose van het patellofemorale gewricht waarvoor al diverse operatieve behandelingen werden verricht in het verleden. Opvallend is het feit dat de artrose zich aan de binnenzijde bevindt (mediale facet).
Een steekgaatje door de kniepees ten behoeve van een kijkoperatie kan ook een oorzaak zijn van patellofemorale pijn en dit dient dan ook te worden vermeden.
NB: Pijnklachten in de knie kunnen ook worden veroorzaakt door afwijkingen van het heupgewricht. Het is dan ook noodzakelijk alvorens de knie te gaan behandelen uit te sluiten dat er sprake is van pijn in het heupgewricht en of er een functiebeperking aanwezig is. Bij kinderen komt als oorzaak voor kniepijn de ziekte van Perthes (fragmentatie van de heupkop) voor tussen 5 en 12 jaar of de epifysiolysis capitis femoris (afglijden van de heupkop) tussen 10 en 16 jaar, vaak bij het adipeuze kind.
Bij volwassenen kan een slijtage van de heup of een necrose van de heupkop ook knieklachten veroorzaken. Men spreekt dan van referred pain (uitstralingspijn).