De osteotomie

Osteotomie betekent letterlijk het doorsnijden van bot (os=bot, tomein=snijden). In de orthopedie wordt met een osteotomie door een verandering van de belasting in het gewricht, zonder het kraakbeen of gewrichtsvlak zelf te behandelen, de druk verminderd op het gewrichtsvlak met als doel vermindering van pijn en daarmee verbetering van functie te krijgen. Voorafgaand aan de operatie wordt de mechanische belastingsas (lijn centrum heupkop tot centrum knie en lijn centrum knie tot centrum enkel) bepaald met een röntgenfoto . De gemeten hoek tussen de mechanische as van bovenbeen en onderbeen bepaalt de mate van de te verrichten correctie (grootte van de wig).

De orthopedisch chirurg kan voorafgaand aan een osteotomie geen absolute garantie geven met betrekking tot een volledige én pijnvrije functie. In sommige gevallen resteert nog een fractie van de pijn na operatieve correctie van de belastingsas. Daar staat wel tegenover dat het eigen gewricht behouden blijft! De genezing van de botvlakken (eigenlijk is er sprake van een gecontroleerde fractuur met groot botcontact) duurt 6 tot 10 weken en afhankelijk van de gebruikte techniek wordt gips gegeven.

De operatie staat ook bekend als de “taartpunt”- of “wig”-operatie. Er zijn diverse technieken bekend om een osteotomie uit te voeren. Met de gesloten wig-techniek verwijdert de operateur een van te voren bepaalde botdriehoek (de wig) uit het scheenbeen of uit het bovenbeen en sluit de botvlakken daarna weer naar elkaar toe. Van een O-been kan men een X-been maken waarbij de druk uit het binnenste gedeelte van de knie meer naar buiten wordt verplaatst. Op de foto is een wig van 13º verwijderd  (van 6º O naar 7º X) en is gebruik gemaakt van een kram voor de fixatie. 

Fixatie van de botvlakken kan ook geschieden door middel van plaat en schroeven of door middel van een fixatie van buitenaf (externe fixatie) of alleen gips. Op de foto is te zien dat de gewrichtsspleet aan de binnenzijde iets wijder is geworden door het verplaatsen van de druk naar de buitenzijde. 

Bij de open wig-techniek wordt een zaagsnede in het scheenbeen of bovenbeen gemaakt om vervolgens de botvlakken uit elkaar te bewegen tot de te corrigeren hoek. Het botdefect dat op deze manier ontstaat (de wig) wordt opgevuld met bot uit de bekkenkam (cristabot) of met kunstbot (hydroxy-apatiet en/of tricalciumfosfaat) en het geheel wordt meestal gefixeerd met een plaat en schroeven zoals op de foto links te zien is. Er zijn daarvoor diverse systemen beschikbaar. Een hoekstabiele plaat met schroeven biedt de mogelijkheid om direct te bewegen en gedeeltelijk of soms volledig te belasten. In het merendeel der gevallen is het verstandig de belasting pas vanaf 6 weken na operatie tot volledig op te voeren.

Een alternatieve methode voor een osteotomie die wordt gebruikt voor grotere correcties is de halvemaan-vormige  (semi-circulaire of "dome-shape") osteotomie. Bij deze methode wordt veelal gefixeerd met een externe fixatie. 

Overgewicht is een contra-indicatie voor osteotomie !!! 

Bij een patiënt met overgewicht zal een osteotomie van een pijnlijk O-been uiteindelijk een pijnlijk X-been (of vice versa) kunnen veroorzaken. Een osteotomie wordt ook wel eens uit voorzorg uitgevoerd bij voorbeeld na verwijdering van de binnenmeniscus bij een patiënt met een behoorlijk O-been om te voorkomen dat zich een versnelde artrose ontwikkelt in het compartiment. Meestal is er dan (nog) geen sprake van hevige pijn of een functiebeperking en is de beslissing om een dergelijke operatie te ondergaan moeilijk te nemen door de patiënt (én de orthopedisch chirurg). Dit geldt zeker ook voor de jonge patiënt met uitgesproken O-benen hetgeen soms met erfelijke belasting te maken heeft. Een osteotomie op het moment dat er nog geen klachten zijn, kan klachten en beperkingen op latere leeftijd in gunstige zin beïnvloeden. Bij een voortgeschreden artrose (zie foto) is een corrigerende osteotomie vaak niet meer mogelijk en wordt gekozen voor een prothese. 

Afhankelijk van de anatomie en de aard van de as-afwijking wordt de osteotomie net boven (bovenbeen) maar vaker onder de knie in het scheenbeen verricht. Om de stand van het scheenbeen te kunnen veranderen wordt het kuitbeen eveneens doorgezaagd (fibulotomie) maar verder niet gefixeerd. Soms wordt een klein segment van het kuitbeen verwijderd (beperkte fibula resectie). Ten gevolge van de zaagsnede door het kuitbeen die niet wordt gefixeerd, wordt door de patiënt de eerste weken een abnormale beweging in het kuitbeen ervaren bij bewegingen van de enkel en voet die soms gepaard gaat met een onpijnlijke knap of knoep.  Dit wordt veroorzaakt door het bewegende kuitbeen bij bewegingen van enkel en voet en verdwijnt spontaan na ongeveer 4 weken. 

Aansluitend aan een osteotomie (open én gesloten wigtechniek) is het normaal dat een haematoom onder de huid zich na enkele dagen openbaart. Dit haematoom zakt door de zwaartekracht naar beneden (soms tot boven de voetzool!) of in de richting van de kuitspieren en kan tijdelijk een verhoogde druk in het been veroorzaken met toename van pijnklachten. Het is belangrijk om de enkel en voet goed te blijven bewegen. Als er veel spanning in de kuitspieren aanwezig is moet altijd een diep veneuze trombose worden uitgesloten.