De knieprothese
Indien een osteotomie niet mogelijk is (bij voorbeeld bij een te grote vormverandering van gewrichtsvlakken of bij overgewicht van de patiënt) of de voorspelbaarheid van de succeskans van een osteotomie te klein is, wordt meestal gekozen voor een (endo)prothese (=kunstgewricht). Er is dan meestal sprake van rustpijn en/of nachtpijn, een duidelijke vermindering van functie en belastbaarheid van de knie, een dwangstand (contractuur) zich uitend in bij voorbeeld een strekbeperking van de knie of een toenemende asafwijking van het been. Bij een prothese worden de beschadigde gewrichtsvlakken vervangen. Naast het wegnemen van de pijnbron (het beschadigde gewrichtsvlak) wordt met de prothese ook de as van het been hersteld en eventuele instabiliteit gecorrigeerd. Bovendien wordt altijd gestreefd naar een volledige strekking van de knie. De indicatie voor het implanteren van een prothese moet zorgvuldig zijn. Als op een belaste röntgenfoto een duidelijke atrose wordt vastgesteld is een inventariserende kijkoperatie overbodig! De röntgenfoto alleen is nooit de reden om een prothese te implanteren. Dat zijn altijd de klachten en de beperkingen gerelateerd aan de artrose. En die kunnen voor de ene patiënt nog acceptabel zijn, voor de andere zeker niet. Bovendien moeten alle conservatieve maatregelen zijn benut. Deze behandel attitudes worden ook wel "Stepped care" en "shared decision making" genoemd. Het is belangrijk om met de patiënt het doel van de behandeling te bespreken. Ook de verwachtingen van de patiënt worden besproken. Het merendeel van patiënten wil een pijnvrije functie hebben en de mogelijkheid om zelfstandig te blijven functioneren. Een wandel afstand van een uur volstaat vaak. Er zijn echter ook patiënten die weer willen kunnen sporten zonder beperkingen en dan is het doel van de behandeling weer verschillend. Ongeveer 80% van de geopereerde patiënten is tevreden over het resultaat na behandeling. Dat betekent dat 20% dat niet is! Vooral bij jonge patiënten (jonger dan 50 jaar) is de ontevredenheid groot en dit blijkt ook in vele grote studies uit Europa en de Verenigde Staten. Het activiteiten niveau ligt bij jonge patiënten veel hoger en was de patiënt voor de operatie ernstig beperkt, na de operatie is de beperking meestal sterk verbeterd en worden de patiënten te actief. Er ontstaat pijn en een zwelling van de knie door hydrops en kapselzwelling.
Er wordt niet een "nieuwe knie" geïmplanteerd maar een kunstknie, een knieprothese! soms duurt het meerdere jaren voordat het lichaam aan de nieuwe situatie gewend is geraakt.
De beenlengte wordt met het implanteren van een knieprothese niet direct beïnvloed. Indien een ernstig O-been wordt gecorrigeerd tot een neutrale of 0 graden stand ontstaat een relatieve verlenging van het geopereerde been. Op de röntgenfoto's is de correctie van de as goed herkenbaar. Dit is dan vaak ook de reden om een dubbelzijdige aandoening vaak in korte tijd (3 tot 4 maanden) te corrigeren. De patiënt heeft zo het volle profijt van de operatieve behandelingen en de revalidatie is dan iets korter. Dat geldt overigens ook voor een knie met een dwangstand in buiging (flexie contractuur). Het been wordt na implantatie van een prothese dan relatief langer door de volledige strekking van het been. Knieprothesen worden meestal niet tegelijkertijd links en rechts geïmplanteerd.
Het volledig strekken van het been is na implantatie van een prothese dan ook erg belangrijk! Afhankelijk van de lokalisatie van de artrose (één of meerdere compartimenten van de knie) wordt gekozen voor een totale knieprothese of een gedeeltelijke knieprothese. Op dit moment kunnen het gewricht tussen knieschijf en bovenbeen (patellofemorale gewricht) en het binnenste (mediale) of buitenste (laterale) gewricht tussen bovenbeen en onderbeen ook separaat worden vervangen. Het betreft dan een hemi-prothese of een geïsoleerde patellofemorale prothese (zie verder).
Voor een video animatie van de implantatie van een knie prothese klikt u hier. De film is een bewerking van de film die via de link "zorgvoorbeweging.nl" (zie rubriek "Links") in een langere versie is te zien (Auteur van de film: orthopedisch chirurg dr. H.J. Mencke, gepensioneerd collega uit Heerenveen).
Een voorbeeld van de mogelijkheden voor correctie van de beschadigde gewrichtoppervlakken en de as van het been, respectievelijk de flexie contractuur (strekbeperking) bij implantatie van een knie prothese is goed herkenbaar op de onderstaande foto's. De buiging van de knie verbeterde uiteindelijk van 70 graden naar 120 graden en een volledige strekking met een recht been was ook weer mogelijk.
Een geïsoleerde patellofemorale prothese wordt geïmplanteerd als de compartimenten tussen boven en onderbeen nog in goede conditie zijn en de artrose zich louter bevindt tussen de knieschijf en de voorzijde van het bovenbeen (de trochlea femoris). Het betreft de zogenaamde hemi-prothesen. De indicatie voor een geïsoleerde patellofemorale prothese moet zorgvuldig gesteld worden. Een inventariserende kijkoperatie of MRI van de knie moet bevestigen dat de artrose zich beperkt tot het gewricht tussen knieschijf en bovenbeen tenzij dit op de röntgenfoto al duidelijk is.
Bij plaatsing van een geïsoleerde patellofemorale prothese is het ook belangrijk dat de sporing van de knieschijf optimaal is. Op de foto's is alvorens een patellofemorale prothese te implanteren eerst de sporing verbeterd door de aanhechting van de kniepees te verplaatsen (de Elmslie-Trillat operatie, zie ook bij de rubriek patellofemorale instabiliteit). De drie schroeven die daarvoor gebruikt zijn, hoeven niet altijd te worden verwijderd. De nog jonge en zeer actieve patiënt had na deze gecombineerde ingreep een stabiele en pijnvrije kniefunctie.
Een ander voorbeeld van een hemi-prothese is de prothese tussen bovenbeen en onderbeen in het geval alleen het binnenste compartiment of het buitenste compartiment artrose vertoont. Hemiprothesen hebben aan de binnenzijde (mediaal) geplaatst betere resultaten dan plaatsing aan de buitenzijde (lateraal). Bij plaatsing van een hemi-prothese moet de knie wel stabiel zijn (voorste en/of achterste kruisband) en moet de conditie van de knie verder goed zijn met een goede strekking. Hemi-prothesen worden bij patiënten boven 70 jaar meestal bij uitzondering geplaatst. vanaf deze leeftijd lijkt de totale knieprothese een betere optie te zijn. Sporadisch moet bij het voortschrijden van een artrose de hemi-prothese geconverteerd worden naar een totale knieprothese.
De beschadigde gewrichtsvlakken worden met speciale instrumenten afgezaagd en verwijderd zodanig dat de prothese er precies op past. Er wordt in het geval van een totale knieprothese een metalen kap geplaatst over het bovenbeen respectievelijk een metalen basisplaat (met kiel) geplaatst op het onderbeen en ertussen bevindt zich het harde plastic (polyethyleen insert) dat het glijdende en geleidende oppervlak vormt en op de röntgenfoto de “nieuwe gewrichtsspleet” representeert. Indien noodzakelijk wordt de achterzijde van de knieschijf ook vervangen. Dit gebeurt op indicatie te weten artrose van de knieschijf of een vormafwijking. Op de foto rechts ligt de knieschijf met nieuwe prothese nog omgeklapt. Afhankelijk van het type prothese en de leeftijd van de patiënt wordt de prothese met of zonder botcement verankerd. Het is echter gebruikelijk om de componenten te cementeren (in 2012 werd 94% van alle prothesen met cement gefixeerd). De knieprothese is meestal direct belastbaar. Mobilisatie met elleboogskrukken tot zeker zes weken na operatie is sterk aan te bevelen. Een val is in deze periode een groot gevaar met soms ernstige consequenties (botbreuk of ruptuur van ket kniekapsel). Bovendien duurt het ongeveer 6 tot 8 weken voordat het kniekapsel is genezen en trekkrachten kan weerstaan. De huid geneest in 2 tot 3 weken dan ook aanmerkelijk sneller dan het kapsel. Krachttraining wordt de eerste 6 tot 8 weken ontraden!!!!!
Een overgevoeligheid voor NIKKEL moet altijd aan de operateur worden gemeld. In de prothese bevindt zich een minimale hoeveelheid Nikkel dat zich vormt door de legering van Kobalt, Chroom en Molybdeen. Uit de recente literatuur is gebleken dat Nikkel geen reden voor pijnklachten is en dat Nikkelallergie in de huid een andere reactie veroorzaakt (type IV overgevoeligheid) dan bij toepassing als prothese. In de Bergman kliniek wordt desondanks nog wel steeds een Nikkelvrije prothese geïmplanteerd indien een Nikkelallergie wordt aangegeven.
NB. Hoewel de implantatie van een prothese voor de orthopedisch chirurg een zeer frequent verrichte ingreep is, moet worden gesteld dat het om een grote orthopedische ingreep gaat waarvan de patient snel een pijnvrije functie ervaart maar rekening dient te houden met een behoorlijke revalidatie periode! Even "een knietje erin laten zetten" en dan volop er tegenaan gaan, kan resulteren in een geprotraheerd beloop met zwelling, pijn (anders dan de artrose pijn) en soms zelfs in een infectie (bij voorbeeld door wondlekkage) als te snel en te enthousiast wordt gemobiliseerd. De weke delen rond de knie hebben tijd nodig om te herstellen en de spierconditie is ook ten gevolge van de artrose vaak verminderd. De revalidatie van een knieprothese vergt gemiddeld 3 tot 6 maanden! Na een jaar (!) is er pas sprake van een volledig functioneel herstel. In het tweede jaar na implantatie bereikt de knie soms pas zijn maximale buiging. Dan pas is het gewrichtskapsel aan de prothese gewend geraakt en is de functie van het geopereerde been hersteld. De patiënt die het gevoel heeft "met de rug tegen de muur te staan" of het gevoel heeft dat "de maat vol is", komt in aanmerking voor een behandeling met een knieprothese. De conservatieve maatregelen hebben dan meestal geen effect meer.
Een goed gesaneerd gebit is essentieel alvorens een prothese te implanteren! Rokers hebben een dubbele kans op complicaties vergeleken met niet-rokers! (het betreft vooral een verhoogd infectie risico en wondgenezingstoornissen).
Een knieprothese vervangt de beschadigde gewrichtsvlakken en leidt tot een betere belastbaarheid door verbetering van functie en vermindering van pijnklachten. Met implantatie van een prothese wordt de strekking verbeterd en de as van het been gecorrigeerd. De timing van implantatie is zeer belangrijk. Pijn in rust, nachtpijn, een strekbeperking, vermindering van de loopafstand (< 20 minuten), en toename van een as afwijking zijn belangrijke criteria om een prothese te overwegen. De patiënt beslist altijd of hij/zij aan een knie vervanging toe is! De orthopedisch chirurg adviseert vooral en bespreekt de voordelen en de aan een operatie verbonden complicaties (zie verder bij complicaties). Tijdens mijn opleiding tot orthopedisch chirurg in het OLVG te Amsterdam werd door mijn opleider verteld dat "je beter je eigen knie kunt hebben met aanvaardbare pijn en beperkingen, dan een kunstknie zonder pijn". Deze wijze woorden kan ik ook nu nog volledig ondersteunen. Dat geldt in het bijzonder voor jonge acieve patiënten die hoge verwachtingen hebben na implantatie van een knieprothese. Incidenteel houdt de patiënt klachten van de knieschijf als deze om bovenvermelde redenen niet is vervangen. Secundaire plaatsing van het patella gedeelte is dan mogelijk maar er is voorafgaand aan de re-operatie geen garantie te geven op het volledig verdwijnen van de klachten. De kans op vermindering van pijnklachten is ongeveer 50%. Bovendien is het infectie risico iets vergroot (rond 2% in plaats van 1% bij de primaire plaatsing van een totale prothese) omdat rond de knieprothese het nieuwe gewrichtskapsel is verdikt en vaak minder goed is doorbloed. Op de foto rechts is het verdikte kapsel zoals wordt aangetroffen bij een secundaire patella plaatsing bij de rode pijlen aangeduid. Vergelijk de foto's op deze pagina eens.
In sommige gevallen is de asafwijking te groot om een standaard knieprothese te gebruiken. Dit is vooral bij de ernstige valgus gonartrosen (toegenomen X-been met artrose) een probleem. In deze situatie is de binnenband vaak opgerekt en dit kan bij plaatsing van een standaard prothese aanleiding zijn voor instabiliteitsklachten. Op de foto's links is de toegenomen X-stand van de rechter knie goed herkenbaar. In dat geval wordt dan in plaats van de standaard prothese gekozen voor een zogenaamde revisie prothese die in zichzelf grotere stabiliteit biedt en een betere uitkomst geeft ten aanzien van belastbaarheid. Er is een centrale "nok" op de tibiacomponent die de stabiliteit vergroot en de prothese heeft een zodanige vorm dat de beenas automatisch wordt gecorrigeerd.
Op de foto's hieronder nog een voorbeeld van de toepassing van een revisie prothese bij een ernstige artrose waarbij de knieschijf al jaren aan de buitenzijde van het bovenbeen is gelegen. De revalidatie wordt hier met betrekking tot de buiging aangepast. Vaak wordt in de eerste weken van de revalidatie een brace voorgeschreven.
Soms wordt, vooral bij oudere patiënten (> 65 jaar) met een tibiaplateaufractuur, primair gekozen voor een knieprothese in plaats van plaat en schroef fixatie. Het risico op een artrose is vergroot na een tibiaplateaufractuur en implantatie van een knieprothese kan de revalidatieduur verkorten en de prothese is direct belastbaar hetgeen na een plaat/schroef fixatie meestal gedurende 3 maanden niet mogelijk is. Op de foto's rechts is een voorbeeld van een tibiaplateau fractuur met prothese behandeling in beeld gebracht. De prothese is aan de zijde van het hoogteverlies aangepast en een steel in de schacht van het onderbeen (de tibia) vergroot de stabiliteit van de constructie en maakt directe belasting mogelijk.
Littekens van meerdere operatieve behandelingenverdienen alle aandacht met betrekking tot de huidgenezing na implantatie van een knieprothese. De huid is tenslotte de eerste barriere tegen bacteriele invasie en infectie en moet goed genezen binnen de daartoe bestemde tijd van ongeveer 14 tot 18 dagen. Soms is het noodzakelijk de plastisch chirurg te raadplegen hoe de incisie het best kan worden aangebracht. Dit voorkomt grote problemen. Op de foto's links is goed te zien dat een rechte snede in de middenlijn bij deze patiënte geen optie is omdat dan de kans op necrose van de huid te groot is. De plastisch chirurg heeft hier een goed advies gegeven, de genezing van de huid was ongecompliceerd.
Er zijn drie opties voor een knieprothese: totale knieprothese (foto links), hemi knieprothese (foto midden) en patellofemorale prothese (foto rechts)
Samenvatting van de mogelijke complicaties en andere feiten bij implantatie van een knieprothese:
- de zeer waarschijnlijke vorming van een hematoom (bloeduitstorting)
- een (kleine) kans op een thrombosebeen en/of een longembolie
- een (kleine) kans op het ontstaan van een infectie (oppervlakkig of een diepe infectie). Dit risico is groter bij rokers, diabetes mellitus en gebruik van immunosuppressiva respectievelijk huidverwondingen
- een kleine kans op het ontstaan van een letsel van een bloedvat
- een kleine kans op het ontstaan van letsel van een zenuw. De kans is iets groter bij ernstige X-knieën/benen
- een kans op het optreden van een nabloeding van de wond en/of wondlekkage (lekkage moet binnen 7 tot 10 dagen stoppen). Bij wondlekkage langer dan 7 tot 10 dagen worden meer infecties waargenomen
- een kans op het optreden van een wondgenezingstoornis (roken!)
- een kans op het moeizaam tot buiging komen van de knie (sporadisch moet de knie worden doorbewogen op de operatiekamer) Bwegingsangst kan daar soms een rol bij spelen
- een strekbeperking die vroegtijdig moet worden onderkend en alle aandacht vereist in de eerst drie maanden
- een kleine kans op blijvende stijfheid van de knie met prothese (arthrofibrose)
- een kans op een verdoofd huidgebied aan de buitenzijde van de knie/onderbeen die in nagenoeg alle gevallen voorkomt maar waarvan de patiënt geen functionele klachten heeft
- een kans op een revisie procedure door vroege loslating van de prothese (vaak bij jongere en te actieve patiënten) of een late infectie
- een knie met prothese in situ kan geluiden maken : klikken, knakken, kraken, knoepen
- het totale herstel kan soms wel tot 1.5 tot 2 jaar duren en gemiddeld is 80 tot 90% tevreden met het functionele resultaat. 10% van de patiënten blijkt dus ontevreden te zijn na implantatie van een prothese. Deze percentages worden in de wereldliteratuur gerapporteerd.
- de kans op tevredenheid is lager dan 80% bij knieën met een voorgeschiedenis (fractuurbehandeling, standcorrectie, infectie, meerdere operaties) en leeftijd jonger dan 55 jaar, dat geldt voor mannen en vrouwen. "Young patients with high expectations"
- bij ongeveer 30 % van de prothesen voelt de knie niet normaal.
De eisen die door de patiënt aan een prothese worden gesteld, moeten reëel zijn: het is immers geen "nieuwe knie", maar het is en blijft een kunstknie, een prothese!